Formulaire d'antécédents médicaux

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Cochez les cas qui vous concernent

Autres affections

Opérations antérieures (avec dates)

Avez-vous déjà eu un problème lié à une anesthésie ? *

Oui Non

Médicaments et compléments pris régulièrement (nom et dose)

Prenez-vous des anticoagulants, de l'aspirine ou des antalgiques ? *

Oui Non

Avez-vous des allergies à des médicaments, des aliments ou au latex ? *

Oui Non

Tabac / cigarette électronique *

Alcool *

Êtes-vous enceinte ou allaitez-vous ? (patientes) *

Consommez-vous des drogues ou des stimulants ? *

Oui Non

Avez-vous déjà subi une chirurgie esthétique ? *

Oui Non

Vos attentes concernant l'intervention et toute autre information à nous communiquer

Les données de santé figurant dans ce formulaire sont traitées par le Dr Göktuğ Esmer et son équipe, tenus au secret professionnel, afin de planifier votre intervention et votre traitement (art. 6, al. 3, (e) KVKK). Notice d’information

Si vous préférez ne pas donner votre consentement, vous pouvez nous appeler au +90 532 063 23 41.